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腱板損傷(1)

肩が挙がりにくい

病態

肩の深部にある回旋筋腱板(「整形外科:肩関節」の項目参照)という腱性組織の損傷です。腱板の構成は棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の4つですが、もっとも傷みやすいのが棘上筋腱で、次に棘下筋腱です。肩甲下筋腱も損傷の頻度が今まで認識されていたよりも高いのではないかと近年注目されてきています。損傷の原因は主には加齢変化(変性)であり、そこに軽度な外力でも加わると断裂が生じます。以前まではインピンジメント症候群と言って、繰り返される挙上動作によって骨頭と肩峰の間にある腱板がすり切れ、浮腫、炎症、部分断裂、完全断裂という過程を取って進行すると考えられていました(impingement説)。しかし、最近ではインピンジメントは腱の損傷が起こってから生じる二次的なものであることもあり、断裂の主な原因は変性とそれに伴う腱の強度低下が基礎にあり、そこに繰り返しの牽引力が働く事によって断裂が生じるとする考え方(traction injury説)が主流になっています。
いずれにせよ、腱板が損傷してうまく機能しなくなると、腱板の主な機能である骨頭の求心化作用(詳細については「整形外科:肩関節」の項目参照)が低下しますので主に挙上にまつわる機能が低下します。

症状

正常腱板中断裂
正常腱板MRI像中程度断裂。腱板の途絶。
広範囲断裂
広範囲断裂。腱板の消失・骨頭と肩峰の衝突

典型的には「転倒して手をついた、肩はぶつけてないのだが、それ以後肩が上がりにくい」と言うエピソードが多いです。はっきりとした原因がなくても自然に断裂してくる事もあり、「以前から五十肩と言われているが、よくなったり悪くなったりを繰り返している」という場合、調べてみると腱板断裂があると言う事もよくあります。
断裂が生じると挙上困難といって、腕を挙げる時に痛みが出たり、力が入りにくくなります。具体的には「腕を真横の位置で保持しにくい」、「やかんなどを手を伸ばして持とうとすると痛くてもてない」、などの症状として現れます。
五十肩とよく混同されていますが、拘縮がなければ挙上困難があっても、力を入れずに他人にあげてもらう、あるいは反対の手で持ち上げると腕が上がるのが特徴です。痛みは五十肩とほとんど同じ部位に現れますが、五十肩では肩を挙げれば挙げるほど痛みが強くなるのに対し、腱板断裂では挙げる途中や挙げてから腕をおろす途中で痛みが強くなるのが特徴です。夜間痛が強い場合もよくあります。しかし、腱板断裂に拘縮を合併している事もよくあります。拘縮を伴うと見かけ上は五十肩と区別が付きにくくなり、注意が必要ですが、たいていの場合、腱板断裂があるとわずかながら筋力低下が見られます。上腕二頭筋長頭腱断裂を伴う事もあります。投球障害肩としてスポーツ選手、特に野球のピッチャーに腱板炎が見られる事もあります。

鑑別診断

五十肩、石灰沈着性腱板炎、頚椎疾患などがあります。こちらに解説しておりますのでご参照ください。五十肩との一番の違いは拘縮の有無です。拘縮とは関節が堅くなって動きが悪くなることですが、力を抜いて他方の手で手伝っても動かないと言うのが拘縮です。腱板断裂も炎症が強いと拘縮を伴いますが、拘縮を伴わない場合はこの点が鑑別の一つになります。



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