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腰痛と神経痛

(1)前方要素(主に椎間板障害)による腰痛



  1. 腰痛の原因
  2. ぎっくり腰
  3. 腰椎椎間板ヘルニア
  4. 椎間板症

  5. (以下は腰痛(2)を参照ください)
  6. 筋筋膜性腰痛症
  7. 変形性脊椎症
  8. 腰部脊柱管狭窄症
  9. 椎間関節症
  10. 腰椎分離症
  11. 腰椎すべり症

  12. (以下は腰痛(3)を参照ください)
  13. 骨粗鬆症
  14. 化膿性脊椎炎
  15. 脊椎の腫瘍




 




腰痛というのは実質的には症状名です。便宜上、「急性腰痛症」とか言う病名が使用されることはありますが、病名ではありません。
 もっとも一般的に認識されている腰痛疾患として「ぎっくり腰」や「椎間板ヘルニア」が挙げられるでしょう。「ぎっくり腰」も正確な病名ではなく、病名をつけるとすると先に出た「急性腰痛症」となります。
 さて、腰痛の原因ですが、腰痛というものは、実に様々な原因で生じます。そのため、原因部位の特定は困難な事が多いのです。その理由の1つとして、腰椎(脊椎)は深部組織です。背骨は身体の後ろ側にあると思っている方も多いかも知れませんが、椎体という背骨の本体の部分は、実は身体の中心にあります。断層撮影などで見てみるとよく分かります。このように背骨は深部にあるため、脳で認識された痛みの部位が正確な部位を示すわけではありません。これを関連痛とか、内臓痛と言います。そのため、腰のある部分が痛いと言っても、その局所に病変があるわけではないことが多いのです。また、レントゲンでは年齢とともに椎間板の高さや椎体の形状に変化が出てきます。これらが痛みの原因になることもあれば、そうでないこともあります。この事実が原因同定をより困難なものにしているのです。
また、背骨は早ければ10代後半から老化が始まると言われています。これは変性と言って、椎間板であればクッション性がなくなっていくことです。これは2足歩行を始めたときからヒトに課された宿命と言っていいでしょう。生涯腰痛を経験しない人は10人中、1,2人と言われています。また、2人に1人は今現在、腰痛を感じているとも言われます。それほど頻度の高い症状ですが、それだけに原因も複雑になってくるのです。腰痛と神経痛(1)、(2)、(3)の項目では主だった腰痛を来す主要疾患を挙げてみました。

腰痛の原因として、主に、前方要素によるもの、後方要素によるもの、として大きく分類することが出来ます。簡単な見分け方として、前屈みになると痛みが増強すると前方要素、腰を後ろにそらすと痛みが強くなると後方要素の障害と考えられます。どちらでも痛い場合もあったり、100%当てはまるというものではありませんが、一応の目安になります。ここではぎっくり腰と前方要素(椎間板の障害)によるものについて説明します。

また、腰椎は上半身と下半身をつなぐ唯一の骨格ですから、上半身と下半身の動きに際して、すべての負荷が腰椎にかかります。重心線が腰椎を通っていると負荷は体重分の100%ですむのですが、重心線がずれるとモーメントアームが長くなるので、腰椎に対する負荷が増加します。まっすぐに立っているときの腰椎の負荷を1とすると、前屈みになることで腰椎にかかる負荷は1.5倍になります。また、これはイスに腰掛けているときとほぼ同じ負荷になりますので、実は座っているときの方が立っているときよりも腰椎にかかる負荷は大きいのです。イスに腰掛けて前屈みになると2倍近くの負荷になります。前屈みで荷物を持つと更に負荷が増えることは容易に想像できます。腰椎の前方を支えているのは椎間板です。このようにして、負荷がかかったときに椎間板が破綻してぎっくり腰や椎間板ヘルニアが生じるのです。ですから、予防には姿勢が重要なのです。

ぎっくり腰
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病院でも使用されているタイプと同様の簡易型コルセットです。軽量で動きやすい分、固定力には限界があります。タイプによって若干、固定性が違います。さらなる固定力が必要な場合には医師の指示の下で義肢装具士さんに型どりしてもらい、コルセットを作ってもらいましょう。
これは病名上、「急性腰痛症」と呼ばれます。厳密には原因を示した病名とは言えませんが、様々な原因を含んだ病的状態として用いられています(似たものに「急性頚部痛」というのもあります。いわゆる「ねちがい」みたいなときに用います)。通常はものを持った拍子に、とか、身体を捻ってから、とか言うきっかけがあることが多いですが、くしゃみやちょっとした動作で生じることもあります。転倒や転落など、大きなけがが原因のものは除きます。また、足のしびれなどの神経障害を伴う場合には別の病名が使用されます。

この痛みの原因は何なのかと言うと、色々な原因があります。最も多いのが椎間板によるものです。椎間板の周囲にある線維輪という組織が年齢とともにもろくなってきます(椎間板の構造については「椎間板ヘルニア」の項目で)。ここには神経繊維が豊富に存在しているため、線維輪が傷むとその瞬間から激痛が生じます。これがぎっくり腰となるのです。くしゃみなど、復圧が瞬間的に高まったときにも髄核の圧が高まり、線維輪が損傷されることがあります。また、椎間関節という部分でも障害が起きると瞬間的に激痛を生じ、ぎっくり腰となることがあります。このような腰痛は通常、数日のうちにほぼ元の状態まで回復します。 それまでの症状を和らげるために痛み止めや簡易型のコルセット、電気治療などが行われることがあります。(コルセットの目的は腰部の支持の補助と復圧の補助です。筋力回復には不利であるという場合もありますので、急性期以外には余り適応しなくともよいこともあります。基本的には医師の指示を受けるようにしてください。)

ぎっくり腰は椎間板ヘルニアの初期症状であることがありますので、注意が必要です。また、骨が病的に弱くなっていると(骨粗鬆症骨腫瘍など)、ちょっとしたことで骨折を起こし、一見ぎっくり腰のような症状を来すことがあります。このような場合にはなぜ骨が弱くなっているのかを精密検査して調べる必要があります。



腰椎椎間板ヘルニア
椎間板ヘルニアとは、椎骨の間にあるクッションの役割を果たす椎間板が飛び出した状態です。椎間板とは線維輪という硬い外枠と、その内側にあるゼリー状の髄核という部分から成り立っています。クッションの役割を担っているのはこの髄核であり、これは20歳を過ぎた時点から水分含有量が徐々に低下し、そのクッション性をなくしていきます(変性と言います)。それと同時に線維輪ももろくなり始め、ひび割れが入ったりしてきます。線維輪と椎骨は終板軟骨という軟骨を介してつながっており、椎骨・椎間板・椎骨という背骨の機能単位を形成します。髄核には神経は通っていないため、痛みを感じることはないとされますが、線維輪と終板には神経線維があり、損傷すると痛みを感じます

重いものを持ったとき、くしゃみをしたとき、などには椎間板に強い圧力がかかります。この時に線維輪にひび割れが生じると激痛を生じることがあり、いわゆるぎっくり腰として出現することがあります。ひどい腰痛が数日で治まってから、次第に足がしびれ痛くなってくる、と言うのが椎間板ヘルニアの典型的な症状推移です。急激な腰痛発作の前に前兆のような腰痛があることがあります。

上述のように、椎間板は20歳を過ぎたときから変性が始まっています。すなわち、このころからクッションの役割は低下し始め、線維輪も弱まってくるため、椎間板は徐々に飛び出してきます。この椎間板の飛び出しは、腰痛のあるなしに関わらず、一定の割合で見られると言われています。すなわち、MRIなどで見つかる椎間板の飛び出しと腰痛・神経痛とは必ずしも関連性があるとは言えないと言われています。しかし、椎間板の状態によっては痛みの原因となっていることも事実です(このような状態を椎間板症と言います)。従って、この椎間板の飛び出しが病的意義を持っているかどうかは症状と画像所見との整合性によって判断されるものであり、MRIだけを見て「椎間板が飛び出しているから、椎間板ヘルニア」、と言うように診断するのは不適当とされます。

ヘルニアの好発部位は第4腰椎と第5腰椎の間か、第5腰椎と仙椎の間です。この部位でヘルニアが生じると、いわゆる坐骨神経痛を生じることがほとんどです。好発年齢は基本的に若年者であり、早ければ10歳代に見られることもあります。40代以降になると、突出した椎間板そのものによる症状と言うよりも椎体や椎間関節の変性による症状が主体となります(変形性脊椎症、椎間関節症)。MRI上は両者はよく似た画像所見や症状を示すため、よく混同されていますが、厳密には椎間板ヘルニアと区別されます。

治療は、以前は手術療法が主体でしたが、ここ10年ほどで考え方が変わりつつあり、手術をしない方向になってきています。その根拠とされるものとして、手術治療したものと手術せずに治療したものの10年後の症状を比較したところ、両者に大きな差はなかったというデータがあります。また、飛び出た椎間板はその飛び出し方が大きいほど、時間経過とともに小さくなっていくと言うデータも示されました。ヘルニアには自然治癒するものがある事が分かったのです。そのため、手術治療は「痛みが強く、社会的に早期改善を強く望む」場合や、「膀胱直腸障害や中等度以上の神経麻痺がある」場合などに限定されつつあります。手術も以前のように「骨を削って、椎間板を全部切除する」ものから、「骨をほとんど削らず、顕微鏡などを用いて飛び出た髄核のみを摘出する」と言った方法や「切らずにレーザーで髄核の体積を減らす」というようなものもあります。これらの方法には再発率や有効度など、一長一短があります。

手術をしない場合、椎間板ヘルニアの症状が消退するのにかかる期間は数週から数ヶ月程度と言われています。その間、補助的に薬物療法や物理療法(電気治療、牽引など)、装具療法(コルセット)、運動療法などを併用していきます。



椎間板症
通常、椎間板ヘルニアと診断するときには、神経刺激症状と言って、足にしびれや痛みを伴っていることが基本です。画像上、椎間板の突出があるからと言ってヘルニアと診断するのではなく、神経症状との合致が必要です。神経症状を伴わないが、おそらくは椎間板による痛みが生じているのだろう、と判断される場合には、画像上のみの椎間板ヘルニアと病的意義を持った椎間板ヘルニアとを区別するために、「椎間板症」という病名をつけることがあります。症状は腰痛のこともありますが、多くは臀部付近の痛みとして現れることが多いようです。

成長期に見られる椎間板症として、終板障害と呼ばれるものがありますが、これは成長期の腰痛で紹介します。終板障害の遺残としてシュモール結節と呼ばれるものがあります。椎間板の圧力により、線維輪が割れるかわりに終板がへこんだ状態です。これも腰痛の原因と考えられます。



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